| प्रायोजक संगठन का नाम |
............................... |
| डाक का पता |
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| नगर/शहर |
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| जिला |
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| राज्य |
............................... |
| पिन कोड |
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| किन राज्यों में कार्यरत |
............................... |
| ऐक्सेस का अधिकार (डेटा एंट्री/देखना) |
............................... |
| यदि देखने का अधिकार है, तो स्तर (सीजीएम? / प्रधान कार्यालय) |
............................... |
| इस कार्य को संभालने वाले व्यक्ति का विवरण |
| प्रथम नाम................मध्य नाम................अंतिम नाम................ |
| पदनाम................फोन (कार्यालय)................फैक्स(कार्यालय)................ |
| मोबाइल नं.................ई-मेल आई-डी................ |
